Microchirurgia liminare
La nuova frontiera nell’intervento di by-pass aorto-coronarico

La cardiopatia ischemica è dovuta ad ostruzioni delle arterie coronarie che impediscono il passaggio di sangue al cuore. L’importanza di questa malattia nella società contemporanea è attestata dal numero quasi epidemico degli individui che ne sono colpiti. La coronaropatia causa più morti, invalidità e perdite economiche di qualunque altro fatto morboso.
L’intervento di by-pass aorto coronarico si è dimostrato il presidio terapeutico più efficace nel trattamento dell’ischemia cardiaca. Ogni anno, nel mondo, sono milioni i pazienti che devono essere sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione. Solo negli U.S.A sono 400.000 i pazienti operati annualmente. Purtroppo questo intervento si è dimostrato non definitivo. Il bypass ha due limiti: l’occlusione dei graft la non operabilità dei pazienti con coronarie di piccolo calibro.
Studi coronarografici di controllo dei pazienti operati di by-pass, eseguiti nei migliori Centri di cardiochirurgia mondiali, hanno evidenziato che circa il 20% dei by-pass venosi si occludono entro il primo anno dall’operazione e che nell’arco di 10 anni il 70% dei by-pass venosi sono o occlusi o con stenosi critiche. Nel mondo sono migliaia i pazienti operati che hanno una ripresa di angina.Il trattamento di questi pazienti pone grossi problemi sia di tipo medico che economico. Questo comporta la riassunzione di farmaci e l’esecuzione di esami necessari per accertare la gravità della malattia (prove da sforzo, coronarografia ed eventuale angioplastica). Nell’arco di 10 anni il 30% dei pazienti deve essere nuovamente operato.
Il reintervento è gravato da una mortalità più elevata rispetto all’intervento di elezione( 4-8%), necessita di un maggior consumo di sangue, un più lungo periodo di degenza e un’ assistenza medico-infermieristica più impegnativa. In aggiunta alle enormi sofferenze personali e famigliari, è stato calcolato che l’elevato numero di reinterventi che vengono effettuati ogni anno hanno un costo economico di milioni di dollari in spese sanitarie e perdita di produttività.
Quali sono le cause che portano all’occlusione dei by-pass venosi?
Ne sono state identificate tre: la trombosi, l’ispessimento e l’arteriosclerosi della parete venosa utilizzata per confezionare il bypass. Noi, in accordo con gli studi sperimentali riportati in letteratura, abbiamo individuato come causa principale dell’occlusione dei by-pass il restringimento del calibro delle coronarie in corrispondenza dei due estremi dell’anastomosi tra vena e coronaria. Questa stenosi è causata dalla quantità di parete vascolare utilizzata per confezionare la cucitura tra la parete coronaria e quella venosa. Maggiore è la quantità di parete coinvolta, più grave è il grado di stenosi del calibro coronarico agli estremi della sutura. Questo condiziona la pervietà del bypass sia a breve che a lungo termine. La malattia a distanza della vena non è causata dalla sua anatomia inadatta a tollerare pressioni sistemiche, ma dalle resistenze che incontra il flusso a valle dell’anastomosi. Lo scarso runoff causa dilatazione della parete venosa, apposizione di materiale trombotico e successiva degenerazione aterosclerotica.
Nel bypass aorto coronarico, la tecnica operatoria abituale utilizza una quantità di parete vascolare di superiore a 1 mm. Questo è considerato il limite oltre al quale si ha lacerazione della sutura sotto la spinta della pressione arteriosa. Ciò comporta un restringimento del lume della coronaria che va dal 30% all’80% in proporzione al calibro del vaso.
Più piccolo è il calibro delle coronarie, più alta è la probabilità d’occlusione. I pazienti con vasi di piccolo calibro sono giudicati attualmente non operabili.
Studi da me condotti su modelli sperimentali in cui la quantità di parete vascolare coinvolta nella sutura veniva ridotta di 0.1mm hanno dimostrato che la quantità minima di parete vascolare necessaria per assicurare una tenuta perfetta è di solo 0.1- 0.2mm e che il fattore principale di tenuta è rappresentato dalla distanza tre due punti successivi che deve essere sempre uguale alla distanza del punto dal bordo libero della parete.
Abbiamo messo a punto una tecnica chirurgica, definita microchirurgia liminare, che ha come scopo quello di eliminare ogni possibilità di restringimento in corrispondenza degli estremi dell’anastomosi. Essa consiste nell’incollare i bordi dell’arteria e della vena da suturare utilizzando una quantità di parete di soli 0,2-0,3mm. La sua realizzazione richiede l’utilizzo di una lente binoculare che ingrandisce di 6 volte il campo operatorio e di un filo di sutura sottilissimo, con un ago dello spessore di soli 0,18 micron. Con questa tecnica le pareti della vena sono solo sovrapposti a quelle della coronaria e la tenuta dell’anastomosi si è dimostrata eccellente anche negli anni. Il semplice accostamento dei bordi della coronaria e della vena da suturare ha permesso di eliminare ogni possibilità di restringimento agli estremi dell’anastomosi. Viene realizzata una sutura invisibile a occhio nudo.
I controlli coronarografici post-operatori di 254 by-pass di pazienti operati con questa tecnica, hanno mostrato risultati nettamente superiori rispetto a quelli della letteratura mondiale ( 0,2% di occlusioni contro il 20% abituale).
Nell’arco di 10 anni, più di 2000 pazienti sono stati operati con questa tecnica.
A distanza di 10 anni dall’intervento, controlli annuali con prove da sforzo, hanno confermato che la maggioranza dei pazienti non presenta ripresa di angina; che in tutti i pazienti controllati angiograficamente a distanza variabile dai 5 ai 12 anni la parete venosa non mostrava le alterazioni anatomiche descritte dalla letteratura mondiale eccetto in quei casi in cui si era avuta una progressione di malattia nella coronaria (5%) e che solo il 7% di essi è stato rioperato (contro il 30% della letteratura).
Questa tecnica ha permesso di estendere l’indicazione chirurgica a quei pazienti con arterie di piccolo calibro attualmente non operabili. ed il cui trattamento consiste o nel trapianto cardiaco o nella rivascolarizazione transmiocardica con laser o nella sola terapia medica.

Salvatore Spagnolo

 

Cell. 335 703 391 9
salvatore.spagnolo@policlinicodimonza.it